Novidades da diretriz de intervenção coronária percutânea – SBHCI / SBC – para o emergencista

Novidades da diretriz de intervenção coronária percutânea – SBHCI / SBC – para o emergencista

A nova diretriz publicada em junho de 2017 pode ser acessada aqui e atualiza o consenso anterior de 2008.

A síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de segmento ST (SCASSST) é destacada na diretriz. Inclui a angina instável e o infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento de segmento ST. Não é incomum que esses pacientes tenham uma ou mais lesões coronarianas de aspecto instável, mas em geral pérvia. Apesar de não haver supradesnivelamento ainda assim existem casos que devem ser encaminhados com urgência para cineangiocoronariografia com intuito de revascularização em até 02 horas.

1. Cateterismo cardíaco em até 02 horas

1.1 Instabilidade hemodinâmica e choque cardiogênico
1.2 Instabilidade elétrica com taquiarritmia ventricular sustentada ou fibrilação ventricular
1.3 Angina refratária a despeito de tratamento clínico
1.4 Insuficiência mitral aguda

Paciente que não responde às medidas iniciais de estabilização clínica e está ativamente piorando e cujo quadro clínico e ECG é compatível com síndrome coronariana aguda deve ser encaminhado para cateterismo em até 2 horas. Este ponto é fundamental: Para fazer jus a este encaminhamento emergencial o quadro clínico deve ser explicado por ISQUEMIA miocárdica.

2. Cateterismo cardíaco em até 24 horas

2.1 Escore GRACE elevado (> 140)
2.2 Confirmação de infarto (elevação de troponina)
2.3 Alterações dinâmicas de segmento ST
3. Cateterismo cardíaco em até 72 horas

3.1 Escores TIMI > 1 ou GRACE entre 109 e 140

3.2 Paciente diabético ou com insuficiência renal (Clearance < 60mL/min)
3.3 Fração de ejeção < 40%
3.4 Revascularização percutânea ou cirúrgica prévia

4. Cateterismo cardíaco conservador (quando possível)

4.1 Escores TIMI < 2 ou GRACE < 109
4.2 Preferência do paciente
4.3 Dúvidas quanto à natureza dos sintomas

A situação da emergência também é propícia a sangramento. Os pacientes que mais correm risco de sangrar são os idosos, sexo feminino, baixo peso corporal, insuficiência renal crônica e aqueles com anemia. O escore de risco CRUSADE classifica o risco dos pacientes com estas características. Por isso devem ser individualizadas as decisões sobre terapia antitrombótica e antiplaquetária.

A nova diretriz traz dados sobre o infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST.

Uma metanálise com 2606 pacientes comparando angioplastia primária com fibrinolítico mostra redução de mortalidade para intervenção (4,4% vs 6,5%, p=0,02); redução de morte e infarto (13,4% vs. 23,9%, p=0,01) e redução de AVC (0,7% vs. 2%, p=0,007). Outra metanálise com 7739 pacientes também confirma a redução de mortalidade (5% vs. 7%, p=0,0003), infarto (3% vs. 7%, p<0,0001) e AVC (1% vs. 2%, p=0,0004).

Como na diretriz anterior, o tempo porta-balão deve ser menor que 90 minutos. Dado as vantagens da angioplastia primária, para o caso de atendimentos em centro que não dispõe de sala de cateterismo coronariano, prefere-se o transporte em detrimento ao fibrinolítico quando o tempo porta-balão for menor que 120 minutos.  Entre 12 e 24 horas de sintomas, se ainda existe evidência de isquemia (por exemplo, sintomas) o paciente deve ser encaminhado para estratégia invasiva. Já nos casos com choque cardiogênico a intervenção coronariana está indicada independente do tempo de apresentação. Os pacientes que foram submetidos a fibrinolítico, mas não tiveram critérios de reperfusão devem ser encaminhados para intervenção de resgate.

A diretriz especifica a estratégia fármaco-invasiva. É indicada para pacientes com tempo do início dos sintomas menor que 3 horas e impossibilidade de transferência para centro com intervenção percutânea em até 120 minutos. Nesses casos, o paciente pode receber o fibrinolítico e o estudo invasivo deve ser realizado entre 6 e 24 horas após o início dos sintomas, ou entre duas e três após a fibrinólise.

Após qualquer fibrinólise com sucesso o estudo angiográfico continua indicado para tratamento do vaso culpado.

Finalmente a diretriz coloca em tabela a dose de ataque de antiagregantes recomendados na síndrome coronariana aguda.

AAS 200-300mg se não estiver em uso crônico
Clopidogrel 300mg se pelo menos 6 horas antes da angioplastia
Clopidogrel 600mg quando for menos de 6 horas antes da angioplastia
Prasugrel 60mg
Ticagrelor 180mg