ECG de Wellens só aparece na reperfusão?

ECG de Wellens só aparece na reperfusão?

Síndrome de Wellens no ECG

A síndrome de Wellens (SW), quadro clínico em que aparece o eletrocardiograma de Wellens foi descrita pela primeira vez em 1982, por Zwaan, Wellens et al. Também é conhecida na literatura como síndrome da descendente anterior e “fazedor de viúvas”.

O que é Síndrome de Wellens?

A SW descreve um paciente com dor torácica com tipo de angina instável. O padrão eletrocardiográfico aparece em momentos de reperfusão, ou seja, livre de dor.  No estudo de validação de De Zwann, publicado em 1989 no American Heart Journal, o autor encontrou 180 pacientes com o padrão em um período de 5 anos1.  Ele descreve no artigo que durante a dor torácica as anormalidades de segmento ST e onda T normalizavam ou o paciente tinha supradesnivelamento de segmento ST.

O padrão de Wellens (Figura 1) é descrito como dois tipos: no A, é caracterizado por ondas T

bifásicas em V2 e V3. Já o tipo B é caracterizado por inversões de onda T simétricas e profundas nas mesmas derivações. As alterações podem se estender nas demais derivações precordiais. Além disso, o critério exige que o segmento ST seja isoelétrico e as ondas Q ausentes.

Figura 1.Eletrocardiograma com ritmo sinusal e FC de 66bpm, eixo P e QRS normais, onda T com porção positiva e negativa em V2 e negativa e simétrica em V3 e V4 – demonstrando padrão de Wellens.

Figura 1.Eletrocardiograma com ritmo sinusal e FC de 66bpm, eixo P e QRS normais, onda T com porção positiva e negativa em V2 e negativa e simétrica em V3 e V4 – demonstrando padrão de Wellens.

O estudo de De Zwann usou como critério de inclusão quadro clínico de angina instável. Em cateterismo coronariano todos os pacientes apresentavam lesão obstrutiva de coronária descendente anterior. Dos 180 pacientes, 124 foram revascularizados precocemente enquanto 56 permaneceram em tratamento clínico inicial. Desse grupo do tratamento clínico 26 ainda foram revascularizados tardiamente. Dos pacientes revascularizados 9 pacientes morreram enquanto 8 pacientes morreram do grupo de tratamento clínico.

Em 2020, outro estudo apontou dois casos de pacientes com padrão eletrocardiográfico de Wellens, mas assintomáticos2. Um paciente foi surpreendido em exames de rotina pré-operatórios e o outro internou por uma hidradenite purulenta e também foi submetido a um eletrocardiograma de rotina. Nenhum dos dois apresentou elevação de enzimas, qualquer clínica de dor torácica. O segundo paciente teve uma cintilografia que mostrou isquemia moderada na parede anterior e póstero-inferior. No relato de caso, os dois foram revascularizados.

Será que essa teria sido a melhor conduta para esses pacientes? Ambos não teriam sido incluídos no estudo de De Zwaan, pois não apresentam angina instável.

Nos critérios de adequação de intervenção coronariana percutânea americana a revascularização da DA proximal em pacientes assintomáticos é classificada em “pode ser cuidado apropriado”, recebendo nota 4 de um máximo de 9 para consenso de tratamento3. Em pacientes com achados intermediários em estratificação não invasiva o cuidado continua classificado como “pode ser cuidado apropriado”, recebendo agora nota 5.

O estudo ISCHEMIA assinalou aleatoriamente 5179 pacientes com isquemia moderada ou grave para estratégia inicial invasiva (angiografia e angioplastia se indicado) ou estratégia conservadora4. O desfecho foi composto por morte cardiovascular, IAM ou internação por angina instável, insuficiência cardíaca ou parada cardíaca ressuscitada. Esse estudo não encontrou diferença do desfecho primário ou de óbitos nos grupos. Esse estudo incluiu 46,8% dos pacientes com lesão de DA proximal. Mesmo nesse subgrupo não foi evidenciado diferença de desfecho primário.

Finalmente, na diretriz americana de revascularização coronariana de 2021, na seção de doença isquêmica estável para pacientes com lesão obstrutiva de artéria descendente anterior com fração de ejeção normal a classe de recomendação é 2b. Nos Guidelines, a utilidade da revascularização para melhorar a sobrevivência é incerta5.

Pode-se finalmente argumentar que, para lesões de artéria descendente anterior assintomáticos, não é errado a revascularização, mas ao mesmo tempo, não é consenso e o benefício incerto. A síndrome clássica de Wellens é a apresentação do ECG durante a melhora da dor, ou seja, a reperfusão. Esses casos assintomáticos não se encaixam e é possível dizer que até pioramos a condição desses pacientes que agora tem de usar antiagregantes com os seus riscos inerentes.

  1. de Zwaan, C. et al. Angiographic and clinical characteristics of patients with unstable angina showing an ECG pattern indicating critical narrowing of the proximal LAD coronary artery. American Heart Journal 117, 657–665 (1989).
  2. Torelli, E. et al. Wellens Syndrome without chest pain, is it possible? European Review for Medical and Pharmacological Sciences 24, 7718–7721 (2020).
  3. Patel, M. R. et al. ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2017 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization in Patients With Stable Ischemic Heart Disease. Journal of the American College of Cardiology 69, 2212–2241 (2017).
  4. Maron, D. J. et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 382, 1395–1407 (2020).
  5. Lawton, J. S. et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 145, (2022).