Síndrome Torácica Aguda – Como diagnosticar e como tratar

  • A síndrome torácica aguda (STA) é a principal causa de morte entre pacientes com anemia falciforme, devendo ser prontamente reconhecida e tratada.
  • É definida como a presença de novo infiltrado na radiografia de tórax associada a sintomas respiratórios e/ou febre.
  • As principais causas no adulto são embolia gordurosa, infecção pulmonar, crise asmática, hipoventilação secundária a abuso de opioides, infarto do arcabouço ósseo torácico e trombose in situ/embolia da artéria pulmonar.
  • Mesmo quando a causa da síndrome torácica aguda não é identificada, o tratamento deve seguir os mesmos princípios gerais, independente da causa. Atenção especial deve ser dedicada ao diagnóstico de embolia pulmonar que tem na anticoagulação plena o tratamento específico.
  • Diagnóstico:
    • Evidência radiográfica de consolidação nova, associada a um ou mais dos seguintes critérios
      • Temperatura > 38,5°C
      • Queda de 2 pontos da saturação basal
      • PaO2 < 60mmHg
      • Taquipneia
      • Tiragem intercostal, batimentos de asa de nariz, uso de musculatura acessória
      • Dor torácica
      • Sibilância
      • Estertores
  • Após o diagnóstico, você deve classificar o paciente quanto a gravidade do quadro, que é definida da seguinte forma:
  • Leve
    • Sat > 90%, infiltrado envolvendo não mais que um lobo pulmonar, responsiva a 1 ou 2 concentrados de hemácias
  • Moderada
    • Sat 85-90%, infiltrado envolvendo até 2 lobos pulmonares, responsiva a 3 concentrados de hemácias
  • Grave
    • Insuficiência Respiratória com necessidade de ventilação mecânica
    • Sat< 85% aa ou <90% com FiO2 100%
    • 3 ou mais lobos pulmonares envolvidos
    • Necessidade de exsanguineotransfusão ou múltiplas transfusões para se atingir Hemoglobina A > 70%
  • Muito grave
    • Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

  • Para iniciar o tratamento, você deve saber que a terapia se baseia em medidas de suporte e terapias específicas daquela complicação.
    • Medidas de suporte
      • Controle imediato da dor
      • Hidratação
      • Oxigenoterapia
      • Profilaxia para TEP/TVP
    • Terapia Específica
      • Hemotransfusão
      • Antibioticoterapia
  • Para realizar o controle álgico você deve intervir de forma rápida e agressiva, pois a dor predispõe a perpetuação e complicação do quadro
    • Deve ser realizada com morfina com bolus inicial de 0,1 a 0,15mg/kg ou a última dose que controlou a dor do paciente em crises álgicas prévias
      • Você deve reavaliar o paciente a cada 20 minutos e repetir metade da dose anterior, quantas vezes for necessário até controle da dor
      • Em pacientes com disfunção renal, você deve preferir fentanil em bomba de infusão contínua
      • Evitar AINES naqueles pacientes com função renal alterada
    • Para terapia transfusional você deve se guiar pela gravidade do quadro
      • Casos leves, que não apresentem queda de hemoglobina com relação ao basal ou que têm hemoglobina maior que 9g/dL não requerem hemotransfusão
      • Casos moderados devem receber hemotransfusão simples e deve-se evitar que os valores de hemoglobina passem de 10g/dL
      • Casos graves ou de rápida progressão devem ser submetidos a exsanguineotransfusão
    • Antibioticoterapia de amplo espectro deve sempre ser realizada
      • Você tem a opção de prescrever terapia dupla com betalactâmico + macrolídeo (eg.: Ceftriaxona e Azitromicina) ou Quinolona respiratória (eg.: Levofloxacino)
      • Essa indicação se baseia no fato de que a STA é indistinguível clinicamente de um quadro de pneumonia, como também a STA pode ser uma complicação de um quadro pneumônico
    • Oxigenioterapia deve-se basear tanto na oximetria de pulso quanto na pressão parcial de O2 arterial (PaO2)
      • Você deve indicar oxigênio suplementar quando o paciente apresentar Sat<92% (ou PaO2<70 mmHg) em ar ambiente ou ter uma queda de 3 pontos com relação a saturação basal
      • Deve-se ter em mente que a saturação apresentada no oxímetro é subestimada, pois o cálculo realizado é baseado numa curva normal de dissociação da hemoglobina, o que não acontece nos pacientes falcêmicos.
    • Hidratação venosa deve ser realizada para evitar hipovolemia
      • Você deve manter aporte de manutenção com glicose a 5% – 3 partes e soro fisiológico 0,9% – 1 parte, objetivando balanço hídrico zerado ou discretamente positivo nas primeira 24-48h, até que o paciente seja capaz de receber fluidos por via oral
      • Em paciente com hipovolemia você pode fazer expansão volêmica com cristaloide 0,5 a 1L
      • Você deve lembrar que os falcêmicos são pacientes de risco para desidratação devido ao aumento de perdas insensíveis, capacidade reduzida de concentrar urina (hipostenúria) e inabilidade de ingerir por via oral durante quadros agudos
      • Deve-se ficar atento para o risco de sobrecarga volêmica, principalmente nos pacientes com disfunção renal ou cardíaca prévia
    • Espirometria de incentivo deve ser realizada para reduzir a progressão da STA
      • Enquanto o paciente estiver acordado ele deve ser incentivado a fazer 10 respirações profundas a cada 2 horas, a fim de reduzir o grau de atelectasias pulmonares
    • Broncodilatadores podem ser indicados para pacientes com broncoespasmo associado ao quadro
    • Profilaxia para TVP deve ser indicada para adultos que internam com STA
      • Deve ser realizada com enoxaparina 40mg/dia, a fim de evitar fenômenos tromboembólicos devido ao estado inflamatório agudo associado a mobilidade reduzida do paciente
    • A alta deve ser dada quando o paciente apresentar melhora do estado geral, capacidade de ingesta oral, controle da dor e melhora da hipoxemia
    • Para todos os pacientes que não fazem uso de hidroxiureia, ela deve ser prescrita na alta, a fim de diminuir a recorrência de crises vaso oclusivas.

 

Dr. Patrick Aureo Lacerda de Almeida Pinto
Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas
da Faculdade de Medicina da USP