Abordagem da hipercalemia: Você sabe mesmo o que está fazendo?

Abordagem da hipercalemia: Você sabe mesmo o que está fazendo?

Hipercalemia é uma das alterações eletrolíticas mais comuns. Muito do que fazemos diante de uma hipercalemia é meramente o que ouvimos durante nossa formação médica. Nesse artigo, iremos desmistificar algumas lendas sobre hipercalemia e discutir uma abordagem baseada em evidências científicas.

Dicas:

  • As arritmias estão relacionadas tanto ao nível do potássio sérico quanto à velocidade de aumento desse íon
  • Alterações eletrocardiográficas associadas a eventos adversos cardíacos são: alargamento de QRS, Frequência Cardíaca < 50 bpm e ritmo juncional
  • Indica-se tratamento quando K > 6,5 ou se existe alguma alteração no ECG
  • O cálcio infundido irá atuar em 2 a 3 minutos para estabilização do miocárdio. Se não houver melhora do ECG, repita a dose.
  • O início de ação da insulina ocorre em 15 minutos e dura em média 90 minutos. Reduza a dose se o paciente tiver disfunção renal
  • Existe pouca evidência de que o Sorcal (poliestirenossulfonato de cálcio) seja útil no tratamento da hipercalemia (mas existem evidências de malefícios)
  • Sabendo que 90% do potássio é excretado pela urina, estimular a diurese é uma opção viável para tratamento da hipercalemia, principalmente se o paciente estiver hiper ou euvolêmico.
  • Interrompa todas as medicações que podem estar associadas à elevação de potássio sérico

A hipercalemia é, possivelmente, o distúrbio eletrolítico mais grave de todos, porém ao mesmo tempo potencialmente reversível. Pode ser classificada em 3 categorias: Leve (K > 5,5), moderada (K> 6,5) e grave (K > 7,5).

Hipercalemia factícia é o distúrbio mais comumente encontrado, e deve ser suspeitada quando o valor de potássio elevado não tenha correlação com o quadro clínico do paciente. Isso ocorre devido a liberação de potássio das células hemolisadas in vitro, mais comumente por uma má técnica de coleta sanguínea ou grande tempo de espera entre a coleta e a análise do sangue. Se o achado de hipercalemia não fizer sentido com o quadro clínico do paciente, repita a coleta para confirmar se a alteração é real.

Quando devemos começar a nos preocupar com a hipercalemia?

  • Altos níveis séricos de potássio podem causar instabilidade na membrana das células do miocárdio e assim, arritmias
    • Classicamente, se ensina que a progressão das alterações no ECG começa com o apiculamento das ondas T, seguido de redução do intervalo QT, prolongamento do intervalo PR, achatamento da onda P, prolongamento do QRS e por fim um ritmo sinusoidal. O problema é que o ECG nem sempre segue esse padrão.
    • Um estudo recente observou quais ritmos cardíacos, associados a hipercalemia, eram mais propícios de desenvolver eventos adversos cardiovasculares
      • Estudo retrospectivo de 188 pacientes com K ? 6,5.
      • Os eventos adversos nas 6 primeiras horas foram bradicardia sintomática, taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, parada cardiorrespiratória ou morte.
      • 15% dos pacientes hipercalêmicos tiveram os eventos adversos descritos, e todos apresentaram uma dessas 3 alterações: alargamento de QRS, Frequência Cardíaca < 50 bpm e um ritmo juncional. A onda T apiculada não foi associada a eventos adversos.
    • A instabilidade da membrana do miocárdio está associada não só ao valor absoluto do potássio, como também, e até de forma mais importante, com a velocidade de elevação da concentração deste íon
  • Inicie o tratamento se o valor de potássio for maior que 6,5 ou se houver alterações no ECG (incluindo ondas T apiculadas e simétricas)

Existem 3 objetivos no manejo da hipercalemia

  • Estabilizar a membrana celular do miocárdio
    • Cálcio é o principal tratamento para evitar arritmias cardíacas
    • Cloreto de cálcio tem 3 vezes a concentração de cálcio comparado com o mesmo volume de gluconato de cálcio (13,6 mEq vs 4,6 mEq). O problema do cloreto de cálcio é que ele é irritativo e se houver extravasamento no momento da infusão, pode causar necrose dos tecidos
    • A prática comum é infundir 1 grama de gluconato de cálcio, se estiver com acesso periférico, porém se o paciente estiver em parada cardiorrespiratória ou com acesso central, faça cloreto de cálcio.
    • As duas apresentações do cálcio têm um tempo similar de início de ação. Dentro de 2 a 3 minutos da infusão, você deve ver a melhora das alterações do ECG/monitor. Se não houver alteração no ECG após a infusão, repita a dose até melhora. Principalmente, até o estreitamento do QRS.
  • Redistribuir o potássio extracelular para dentro das células (Shift de potássio)
    • A insulina recruta canais de membrana específicos que puxam o potássio para dentro das células
      • A dosagem clássica são 10 UI de insulina regular com 50ml de glicose a 50%. Essa dosagem vai reduzir o potássio em 0,6 a 1,2meq/L dentro de uma hora; o início de ação é em 5 a 15 minutos
      • Em pacientes com função renal normal, o efeito irá durar de 90 minutos a 2 horas. Na disfunção renal, pode durar mais.
      • Insulinas ultrarrápidas têm o benefício teórico em pacientes com disfunção renal. Elas têm uma meia vida bem mais curta e não são excretadas pelo rim. A literatura sugere que elas têm o mesmo potencial de redução de potássio, induzindo menos hipoglicemia
      • Entretanto não há evidências suficientes para determinar uma posologia adequada desse grupo de insulinas
      • Para pacientes com insuficiência renal ou clearance de creatinina < 30, uma estratégia recomendada é de que se reduza a dose de insulina para 5 UI, a fim de reduzir o risco de hipoglicemia
      • Ao infundir insulina, você deve antecipar o risco de hipoglicemia e oferecer glicose se a glicemia do paciente for menor que 250. Como o efeito da insulina dura mais do que o bolus de glicose, frequentemente é necessário novo bolus de glicose. Recomenda-se fazer da seguinte forma:
        • Se a glicemia for maior que 250, não dê glicose junto com a insulina
        • Se a glicemia for menor que 250, dê 50ml de G50% e faça a glicemia capilar a cada 30 minutos na primeira hora, depois repita uma hora depois
    • Beta-agonistas, como fenoterol ou salbutamol, podem ajudar na redistribuição do potássio para dentro das células
      • Fenoterol pode ser dado por via inalatória e a dose recomendada para hipercalemia é bem maior do que a de broncodilatação (10 a 20mg). Essa dose é capaz de reduzir o potássio em 0,6 mEq em 30 minutos
    • O bicarbonato de sódio atua alcalinizando o sangue, redistribuindo o potássio através dos canais iônicos. Também pode ter efeito dilucional
      • O problema dos estudos com bicarbonato é que a maioria abrangeu a infusão contínua a despeito da infusão em bolus
      • O início de ação se dá em poucas horas e depende da forma como ele foi administrado
      • A indicação reside nos pacientes com hipercalemia e acidose metabólica associada, ou em parada cardiorrespiratória
      • O bicarbonato não resulta em uma redução significativa do potássio quando o pH é normal
  • Eliminar o potássio do organismo
    • Apesar do Sorcal (poliestirenossulfonato de cálcio) ser amplamente utilizado, não há evidências robustas de que ele funcione e, pelo contrário, é potencialmente deletério. Além disso, apenas 10% do potássio é eliminado pela via gastrointestinal
      • Sorcal é uma resina de troca, ele realiza a troca entre cálcio e alguns íons, entre eles o potássio. Teoricamente o Sorcal estimula a eliminação de potássio pelas fezes
      • Estudos com o uso do Sorcal não têm demonstrado benefício
      • Eventos adversos incluem constipação e até mesmo obstrução intestinal. Para reduzir esses efeitos, é comumente administrado com algum agente osmótico, como manitol. Porém quando administrado juntos, existe aumento do risco e necrose dos cólons. O FDA tem se posicionado contra a utilização desta medicação
      • A sociedade americana de nefrologia recomenda: “é preferível que sejam esgotadas outras alternativas no manejo da hipercalemia, antes de indicar tal terapia sem evidência de benefício e potencialmente danosa”
    • Visto que 90% do potássio é excretado pelos rins, a diurese é uma opção para eliminação, especialmente se o paciente estiver hiper ou euvolêmico e tem uma função renal normal
      • Os diuréticos de alça, como a furosemida, vão ser os mais eficazes na eliminação do potássio. Recomenda-se de 20 a 40mg
      • Início de ação em 15 a 60 minutos, durando cerca de 4 horas
      • A associação com acetazolamida ou tiazídicos pode ter efeito sinérgico, porém você deve monitorar de perto o débito urinário e os eletrólitos, devido ao alto risco de hipovolemia e outros distúrbios hidroeletrolíticos
      • Se o paciente estiver desidratado, deve-se prescrever expansão volêmica antes de estimular a diurese, para reduzir a alcalose de contração.
      • Apesar do ringer lactato conter potássio em sua composição, recomenda-se sua utilização, no lugar do soro fisiológico, pois este pode induzir acidose metabólica hiperclorêmica e piorar a hipercalemia
    • Hemodiálise é o método mais eficaz para a eliminação do potássio corporal. Pode-se reduzir 1 mEq de potássio por hora de diálise
      • As indicações de hemodiálise são: Insuficiência renal conhecida ou estabelecida, disfunção renal aguda oligúrica, clearance < 30 com potássio > 6,5 ou alterações no ECG, oligúria com menos de 400 ml por dia, falência de outras medidas, parada cardíaca, rabdomiólise grave
  • Se apesar das medidas acima, o paciente evoluir com parada cardiorrespiratória, o que fazer?
    • Adrenalina: o efeito beta agonista intrínseco da adrenalina pode causar redistribuição intracelular do potássio. Deve-se seguir as recomendações do ACLS
    • Hemodiálise: existem alguns relatos de caso que demonstraram boa efetividade e retorno da circulação espontânea, com bom prognóstico neurológico com uso da diálise durante a RCP

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Por Patrick Aureo – médico assistente da Disciplina de Emergências Clínicas da FMUSP [email protected]

 

Referências

Rob Orman, Brit Long. Evidence based hyperkalemia management. ER cast. November 2018

Durfey, Nicole, et al. “Severe hyperkalemia: Can the electrocardiogram risk stratify for short-term adverse events?.” Western Journal of Emergency Medicine 18.5 (2017): 963. PMID: 28874951

McNicholas, Bairbre A., et al. “Treatment of hyperkalemia with a low-dose insulin protocol is effective and results in reduced hypoglycemia.” Kidney international reports 3.2 (2018): 328-336.PMID: 29725636

Long, Brit, Justin R. Warix, and Alex Koyfman. “Controversies in Management of Hyperkalemia.” The Journal of emergency medicine (2018).

Sterns, Richard H., et al. “Ion-exchange resins for the treatment of hyperkalemia: are they safe and effective?.” Journal of the American Society of Nephrology (2010): ASN-2010010079.PMID: 20167700