O juramento hipocrático fundamentou as bases éticas da Medicina tradicional, pautando a relação médico-paciente na confiança e no compromisso pragmático do uso da Medicina em benefício ao paciente, não comportando decisões compartilhadas. O desenvolvimento histórico da medicina e a incorporação da racionalidade científica reforçou ao médico a competência da tomada de decisões, legitimado tanto pelo domínio do conhecimento específico quanto pelo prestígio social anuído pela classe profissional. No entanto, no pós guerra, a moralidade do paternalismo médico começou a ser discutida a partir da valorização do princípio da autonomia do indivíduo, principalmente após a experiência dolorosa para toda a humanidade dos episódios de experimentos em seres humanos perpetrados em campos de extermínio. Assim, atualmente, vivencia-se um momento de transição paradigmática, com tendência em se defender a prevalência da autonomia do paciente nas decisões, cabendo ao médico o papel fundamental no diagnóstico, no planejamento de cuidados, no empoderamento de informações e na determinação da competência do paciente na tomada de decisão.
O Código de Ética Médica, no capítulo IV, artigo 2º, registra que é vedado ao médico deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarece-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte. No entanto, em contexto de urgência, nem todos os pacientes estão em risco iminente de morte. Logo, estando em pleno uso das faculdades mentais, o doente pode, mediante a emissão de vontade, concordar com o plano de cuidados proposto pelo médico, ou discordar e deixar de seguir a proposta de tratamento formulada, mesmo ciente do risco de agravamento do estado de saúde, e, em última análise, resultando em morte.
Conceitualmente, considera-se autônomo o indivíduo que consegue expressar a sua vontade, que age conforme suas crenças e valores morais, que possui a faculdade de analisar e se responsabilizar sobre seus atos e as consequências que deles resultarem. À pessoa autônoma, atribui-se à capacidade de raciocínio, compreensão, deliberação e escolha independente.
Figura 1. Relato de agressão durante o parto
O Código Civil brasileiro estabelece capacidade como a possibilidade do indivíduo poder praticar todos os atos da vida civil e, para isso, dividiu três grandes grupos: a) absolutamente incapazes: os menores de 16 (dezesseis) anos; b) relativamente incapazes: os maiores de dezesseis e menores de dezoito anos; os ébrios habituais; os viciados em tóxicos; os que, por deficiência mental tenham o discernimento reduzido; os que, por causa transitória ou permanente, não puderem exprimir sua vontade e os pródigos; e, por fim, c) capazes: as pessoas com 18 anos completos.
Nos casos de pacientes em coma, crianças, ou aqueles com nítidos sintomas psicóticos, por exemplo, não há um alto grau de dificuldade em se detectar a incapacidade para discernir sobre o andamento do seu tratamento. No entanto, em contexto de emergência, existem ferramentas para ajudar o profissional a definir se há capacidade decisória.
Em 2010, foi publicado na revista Chest o estudo CURVES: uma regra mnemônica para determinar a capacidade de tomada de decisão sobre o tratamento em emergência.
De acordo com esse protocolo duas perguntas devem ser respondidas:
Para responder à primeira pergunta são usadas 4 letras:
C: capacidade de comunicar a escolha,
U: capacidade de entender (understand) os riscos, benefícios e consequências de sua decisão (e as consequências de não seguir decisão alternativa),
R: capacidade de comunicar suas razões e explicar de forma lógica sua decisão,
V: correlação escolha e sistema de valores do paciente.
Para responder à segunda pergunta, são utilizadas as 2 últimas letras:
E: há um risco iminente ao bem estar do paciente e
S: não existe um mandato duradouro, diretivas avançadas de vontade nem outro documento substituto na tomada de decisão, nem tempo para uma consulta bioética.
Figura 2. Tatuagem – Testamento Vital
Em conclusão, diante das novas perspectivas bioéticas surgidas na contemporaneidade, a discussão sobre o respeito à liberdade dos pacientes (autonomia) e fazer o que o médico considera melhor para eles (beneficência) aponta que o modelo de decisão médica baseado no respeito à autonomia parece ser o ideal. No entanto, cabe ao médico o diagnóstico correto, o planejamento de cuidados, o entendimento e comunicação de informações e a definição da capacidade decisória do paciente. Temas a serem discutidos nos nossos próximos textos.
Dr. Júlio César Garcia de Alencar
Médico Assistente – Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
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Dr. Chin An Lin
Doutor em Medicina. Professor Colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Presidente da Comissão de Bioética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
